Enrique Gavilán es médico de pueblo, como a él le gusta definirse. Una especie, la medicina rural, que en su opinión está en peligro de extinción. “Soy médico de pueblo, me dedico a trabajar con las personas”, dice este médico rural que denuncia que “la medicina ha degenerado en una especie de mercadeo”. Miembro del Laboratorio de Polimedicados, Gavilán es autor de Cuando ya no puedes más, la historia de un médico de familia que se da de bruces con el sistema sanitario. “La inmensa mayoría de los problemas siguen enquistados y lo que no sabemos es si estaremos en disposición de dar respuesta a esos problemas cuando todo esto acabe”, asegura en esta entrevista en la que nos cuenta cómo “las decisiones políticas se han metido en nuestra consulta”.
Dices en tu libro que “nadie merece ser desdichado en el trabajo” y reconoces que “no alivia comprobar que no estamos solos”, pero al menos se empieza a hablar de problemas como el burnout en un momento en que muchos médicos están tocando fondo. ¿Crees que habrá un antes y un después de la pandemia?
Andábamos en una situación complicada cuando la pandemia nos ha puesto al límite. En el sistema sanitario veníamos con un problema de hace muchos años y esto va a dejar secuelas en muchísima gente, no solo en aquellos centros donde está habiendo una actividad altísima, sino solamente por estar expuestos a una situación de riesgo a nivel personal. Efectivamente, esto va a suponer un antes y un después, lo que no sabemos es lo que va a traer.
Más de la mitad de los médicos de familia españoles están quemados según cifras previas a la pandemia. En tu caso, ver que hay vida más allá de la medicina te ayudó a recuperarte. ¿Hay esperanza en una situación como la que estamos viviendo?
Básicamente, yo ahora no tengo otra actividad que no sea la personal dentro de mi ámbito familiar y la laboral. Prácticamente no tengo vida social, como la inmensa mayoría de los españoles. Al final te das cuenta de que si no tienes una vida personal y laboral rica que realmente te satisfaga, esto es un suplicio. A quienes realmente nos gusta nuestro trabajo nos está poniendo contra las cuerdas y fuera del trabajo prácticamente no tenemos vida de ningún tipo. Efectivamente, es la situación que hay y tenemos que tirar para delante, pero va a dejar muchísimas secuelas en muchísimos compañeros.
“Hablar de ‘slow medicine’ en estas circunstancias es un lujo”
Decías también en Cuando ya no puedes más que “estamos sometidos a un estrés tan grande que realmente no te da tiempo ni a pensar” y la situación se ha agravado con la pandemia. En estas circunstancias, ¿es posible ser persona antes que médico?
La atención al paciente está cambiando en muchísimos sentidos. A mi me están pidiendo diariamente certificados de movilidad de lo más variopinto, como si yo fuera un guardián de la movilidad de la gente: yo no soy agente de policía ni juez, simplemente soy un médico y me gustaría dedicarme a las funciones del médico. La consulta telefónica puede ser muy útil en muchas circunstancias, pero en los pueblos no hemos dejado de ver gente presencialmente ni siquiera en el momento álgido del confinamiento. Es verdad que la inmensa mayoría de la actividad se ha centrado en el coronavirus, que la gente se ha retraído mucho de cara a ir a la consulta o a los hospitales, pero hemos tenido que seguir al pie del cañón porque las necesidades de la gente siguen ahí. La inmensa mayoría de los problemas siguen enquistados y todo el mundo está esperando a ver si se resuelven para hablar de ‘lo mío’, de mi problema, que era previo a esta situación. Lo que no sabemos es si estaremos en disposición de dar respuesta a esos problemas cuando todo esto acabe.
A la luz de la pandemia tu libro parece premonitorio. “No nos han preparado para actuar cara a cara con cada paciente”, decías al hilo de esos cinco minutos por persona. En plena pandemia, ¿es posible la slow medicine o al menos, una atención más personalizada?
Ahora ni me lo planteo. Parece mentira, pero ahora la prioridad ni siquiera la marcamos nosotros, tengo un protocolo que aplicar. Las decisiones políticas se han metido en nuestra consulta, tenemos como prioridad hacer control de la pandemia así que olvídate del ‘slow medicine’ y no digo ya de una atención personalizada, sino de cualquier tipo de atención que no suponga la prioridad número uno, que es el control de la pandemia. Ahora mismo es un extra, algo que va a mayores. Hablar de una atención personalizada resulta todavía una abstracción mucho más difícil de entender. Supone para nosotros un esfuerzo muy importante por la sobrecarga, porque no estamos habituados a trabajar por esa vía telefónica que además, es muy poco personal. Hablar de ‘slow medicine’ en estas circunstancias es un lujo.
“En los pueblos no hemos dejado de ver gente presencialmente”
Cada euro invertido en Atención Primaria hace retornar a la sociedad tres por la salud que esta garantiza, cosa que no consigue la atención hospitalaria. ¿Crees que podría haberse evitado el colapso de los hospitales con otra gestión de la Atención Primaria?
La Atención Primaria llega hasta donde llega. En una situación de pandemia va a haber un porcentaje de personas que van a necesitar atención hospitalaria, y eso es inevitable. Sinceramente, pienso que si la Atención Primaria hubiera tenido un papel mucho más definitorio en la organización del sistema sanitario dentro de la pandemia -y aquí también hay que hacer un poco de autocrítica-, si hubiéramos tenido un papel un poco más activo y atendido de forma más precoz determinados casos, posiblemente hubiéramos evitado un porcentaje mínimo, porque la evolución natural de la enfermedad es la que es y no hay forma hoy en día de alterar la evolución natural de las pandemias. Yo quiero creer que un porcentaje sí lo habríamos podido evitar con otro tipo de Atención Primaria más fuerte de la que tenemos ahora, pero la situación es la que es, la evolución es la que es y un porcentaje de enfermos, inevitablemente, van a terminar en el hospital. Como es lógico, con una Atención Primaria más fuerte muchísimos de ellos no irían para cosas para las que no tendrían que ir al hospital, pero los que tengan que ingresar por una neumonía o necesiten ventilación mecánica, medicación intravenosa, etc. inevitablemente van a seguir yendo al hospital tengamos la Atención Primaria que tengamos. Probablemente lleguen en otro tipo de condiciones a la atención hospitalaria, y ahí sí que podemos intervenir.
“La Atención Primaria ha quedado relegada a lo más bajo del escalafón sanitario”, denunciabas en tu obra, donde propones unos centros de salud autogestionados. ¿Son una utopía o más necesarios que nunca?
Yo creo en la autogestión no tanto como una fórmula de gestión sanitaria o económica, sino una cuestión de organización. Los centros que puedan tener autonomía para poder organizarse, trabajar de forma más directa con la comunidad y negociar la forma de organizar sus servicios directamente con la comunidad, creo que esa sería la fórmula de la Atención Primaria que podría tener más garantías de éxito. Pero eso no interesa. Primero a los profesionales porque lógicamente, mucho mejor que te digan desde la consejería cómo tienes que hacer, cumplir tus horarios y a fin de mes tener un sueldo y no complicarte la vida en exceso, como sería este tipo de organización autogestionada. Y por parte de las autoridades no interesa dotar de esa autonomía a los centros de Atención Primaria. Ellos prefieren controlar la Atención Primaria y se ha visto ahora: prácticamente ha sido una tropa de recursos humanos que se han utilizado a lo largo de la pandemia en distintos momentos para lo que a salud pública y las organizaciones gubernamentales y estatales les ha interesado y no les ha importado en ningún momento la opinión de la Atención Primaria. Entonces, ¿dónde está la autonomía? Yo quiero autonomía para poder decidir de forma conjunta con la población cómo dar esa atención sanitaria. Claro, es una utopía, pero no creo que sea algo que interese.
“Soy médico de pueblo, me dedico a trabajar con las personas”
Dices que más sanidad no implica más salud, sino más enfermedad. ¿Son más centros de enfermedad que de salud los centros sanitarios?
Efectivamente, la sanidad no siempre es igual a salud, que es un constructo donde intervienen muchas más cosas y en el día a día, a nivel personal la define cada persona y el contexto donde vive. Lo que ofrece la sanidad son servicios y consume productos, que pueden ir encaminados a cubrir ciertas necesidades en salud, pero la salud es otra cosa bien distinta. El hecho de que potenciemos ciertos aspectos relacionados con la salud con determinados servicios y productos no significa que vayamos a adquirir mayor salud, porque la salud va más allá de todo eso. Una de las pérdidas más importantes es la autonomía de cada persona en definir su salud en sus propios términos y que no venga condicionada por la oferta de un servicio determinado o por la disponibilidad de un producto concreto. Es por eso por lo que yo considero la salud como algo que solamente la persona y su entorno pueden definir.
Los pacientes no siempre hemos usado bien el sistema sanitario e incluso, hemos abusado de él. Con la COVID, sin embargo, no ha habido más remedio que centrar la atención en quienes están verdaderamente enfermos. ¿Dejará algo bueno la pandemia en este sentido?
La pandemia ha puesto muchísimas cosas en su sitio, ahora estamos viendo que la gente no suele venir al consultorio o llamarte por una cosa por la que anteriormente hubieran ido inmediatamente. Esa accesibilidad que hemos tenido en Atención Primaria ha jugado en nuestra contra, porque se ha utilizado para cuestiones que no tenían mucho que ver con la salud. La gente ha entendido perfectamente de un día para otro -y el ejercicio de responsabilidad ciudadana ha sido tremendo y hay que aplaudirla por ese hecho- a limitarse, controlarse e incluso gestionarse su propia salud con tal de no acaparar esa atención que nosotros necesitábamos dedicar a otro tipo de cuestiones. Pero terminado todo esto yo tengo el temor de que se nos olvide muy rápidamente todo lo que está pasando y automáticamente pasemos al estado siguiente, que es: ‘ya que ha pasado todo esto, ¿qué pasa con lo mío?’. Una de las cuestiones que estamos viendo es que realmente no aprendemos de la situación, ahora mismo lo entendemos y pensamos que es algo que tenemos que gestionar entre todos pero una vez pasado todo esto, vamos a tender a olvidarnos muy rápidamente de lo que está pasando y volveremos a las andadas incluso peor que ahora.
“Seguirá habiendo, porque mercado para la medicalización hay”
Somos epidemia «los médicos desengañados de la medicalización», aseguras. ¿Dónde queda la medicalización en un momento en que necesitamos los medicamentos?
La del coronavirus es una enfermedad grave, hay necesidad de medicación, de atención sanitaria y de vacunas. La medicina está para este tipo de cuestiones, el tratamiento de enfermedades, y una de ellas es transmisible e infecciosa como pensábamos que ya no existía. Esto nos ha dado una bofetada de realidad, pensábamos que era producto del pasado y sigue vigente: morimos de enfermedades que son transmisibles y vamos a seguir muriendo toda la vida, pero ya pensábamos que eso estaba superado y que la medicina tenía que enfrentarse a los grandes retos de las enfermedades crónicas no transmisibles. Luego estaba el otro gran apartado, que nunca parecía tener fin, de todo ese tipo de cuestiones relacionadas con la salud pero que realmente no se trata de enfermedades, sino que van dirigidas muchas veces a mejorar el estado de ánimo, o el desarrollo a nivel intelectual o social: ‘yo quiero estar mejor de salud y mantenerla’. La medicalización va en esa línea. Después de esta situación de pandemia que está poniendo todo patas arriba, me atrevo a decir que la medicalización seguirá otro tipo de pautas. Seguirá habiendo, porque mercado para la medicalización hay.
¿Crees que después de la pandemia será posible que la Atención Primaria ocupe el lugar que le corresponde en la comunidad?
Hace ya mucho tiempo que he dejado de preguntarme por dónde va a ir la Atención Primaria y qué soluciones hay porque, honestamente, no las encuentro. Soy médico de pueblo, me dedico a trabajar con las personas y creo que ese es nuestro campo de batalla, la Atención Primaria, y lo que hay que reivindicar es eso: trabajar con la gente a la que atendemos. Nuestro campo de batalla a nivel del día a día no debe ser nunca la gestión ni la política, que están fuera de nuestro alcance. En el día a día, en el cara a cara con nuestros pacientes, sí tenemos muchísimo que decir. Todavía la gente sigue reconociendo a los profesionales de la Atención Primaria como sus referentes en el día a día, quien realmente les soluciona la papeleta cuando tienen un aprieto. Si somos capaces de ver que eso sigue siendo así y seguirá a pesar de todo, la Atención Primaria va a seguir porque existe esa necesidad y todo el mundo piensa que sigue siendo efectiva y eficiente. Si no perdemos el norte tanto los ciudadanos, reconociendo la labor que hacemos, como nosotros, sabiendo cuál es nuestro lugar, en muchos aspectos saldremos reforzados de todo esto. Pero tenemos que tener las cosas muy claras y algunas veces da la sensación de que todo esto nos hace perder la perspectiva.
“Las decisiones políticas se han metido en nuestra consulta”
“Ha sido muchísima la gente que me ha escrito y en las presentaciones he tenido la oportunidad de hablar con compañeros que lo están pasando muy mal. El libro va dedicado a todos ellos”.
